تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۷

تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۷ از سوی هیات وزیران به تصویب رسید. این تصویبنامه که از فروردین امسال لازم الاجرا است..

۱- تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال ۱۳۹۷ به شرح زیر تعيين می‌شود:

الف- ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشکان و کارشناسان پروانه‌دار در بخش سرپايي دولتي:

ب- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر برای ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپایی اعضای هیئت‌علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیرپزشک دارای دكتري تخصصی در علوم پايه (PhD) هیئت‌علمی و غیر هیئت‌علمی تمام‌وقت جغرافیایی به‌صورت دو برابر و به شرح جدول زیر است:

ج- ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

۱- ضریب ریالی ارزش نسبی خدمات دندان‌پزشکی پنج هزار و ششصد و پنجاه (۶۵۰ر۵) ريال محاسبه می شود.

۲- ضریب ریالی کای حرفه‌ای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت نود و پنج هزار و دویست (۲۰۰ر۹۵) ریال محاسبه می‌شود.

۳- ضریب ریالی کای فنی خدمات و مراقبت‌های سلامت نود و هفت هزار و ششصد (۶۰۰ر۹۷) ریال محاسبه می شود.

تبصره - ضریب ریالی جزء حرفه‌ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه‌های پایه برای پزشکان تمام‌وقت جغرافیایی دو برابر محاسبه می‌گردد. اعضای هیئت‌علمی، پزشکان درمانی و دكتري تخصصی در علوم پايه (PhD) تمام‌وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به‌صورت تمام‌وقت در مراکز آموزشی و درماني تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به‌صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

د - هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان‌هاي بخش دولتي در سال ۱۳۹۷، به شرح جدول زیر است:

                                              (ارقام به ریال)

تبصره ۱- پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

تبصره ۲- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزییات تعرفه‌های این تصویب‌نامه توسط دبیرخانه شورای­عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

تبصره ۳- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارایه‌کننده خدمت تأمین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.

هـ - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۳۹۷:

۱- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۳۹۷ جهت پزشکان دو نوبت کاری (دو شیفت) معادل چهل و هشت هزار و پانصد (۵۰۰ر۴۸) ریال به‌ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌‌گردد.

۲- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۳۹۷ جهت پزشکان تک نوبت کاری (تک شیفت) معادل چهل و یک هزار و چهارصد (۴۰۰ر۴۱) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌‌گردد.

تبصره- میزان افزایش سرانه سال ۱۳۹۷ برای پزشکان تک شیفت که در یک مکان، همپوشانی در شیفت مخالف خود را دارند برابر افزایش سرانه پزشکان دو شیفت می‌‌باشد و مابه‌التفاوت سرانه سال ۱۳۹۷ این گروه از پزشکان تک شیفت توسط سازمان بیمه‌‌گر پرداخت می‌‌شود.

۲- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در ۱۳۹۷ به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف- سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل (۵) درصد و برای سایر بیمه‌شدگان معادل (۱۰) درصد تعیین می‌گردد.

ب- سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران در بخش سرپایی و در خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک)(موضوع کدهای (۷) و (۸) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت) معادل سی درصد (۳۰%) تعرفه دولتی و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل سی درصد (۳۰%) تعیین می‌شود.

ج - سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه در بخش سرپایی معادل هفتاد درصد (۷۰%) و در بخش بستری معادل نود درصد (۹۰%) خواهد بود.

۳- نرخ حق بيمه درمان در سال ۱۳۹۷ مطابق با مفاد ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر است:

الف- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشكري:

۱- حق بیمه درمان خانوارهای كاركنان كشوري و لشكري شاغل، بازنشسته مستمری‌بگیر و وظیفه‌بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال ۱۳۹۷ معادل هفت درصد (۷%)حقوق و مزاياي مستمر به شرح زیر تعيين مي‌شود:

۱-۱- بيمه شده شاغل دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفين و مستمری‌بگیران یک و هفت دهم درصد (۷/۱%) حقوق.

۱-۲- دستگاه اجرايي دو درصد (۲%) حقوق.

۱-۳- مابقي به‌عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بيمه پایه سلامت كاركنان دولت (۱۹۰۲۰۱۵) ذيل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بيمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (۱۹۰۲۰۱۴) ذيل وزارت دفاع و پشتيبانی نیروهای مسلح).

۲- حق بيمه درمان خانوارهای شاغلين و بازنشستگان و موظفين و مستمری‌بگیران دستگاه‌های اجرايي كه از بودجه عمومي دولت استفاده نمی‌کنند به­ترتيب حق بيمه شاغلين دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور و حق بيمه بازنشستگان و موظفين یک و هفت دهم درصد (۷/۱%) و بقيه تا هفت درصد (۷%) مبنای کسور توسط دستگاه اجرايي می‌باشد.

تبصره - درصورتی‌که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می‌گردد.

۳- درصورتی‌که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکا دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:

۳-۱- در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه صرفا از حقوق همسر کسر می‌شود.

۳-۲- درصورتی‌که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه می­باشد.

۴- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۶) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور می‌توانند با پرداخت هفت درصد (۷%) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صد درصد حق بیمه این‌ گروه‌های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین می‎شود.

تبصره ۱- مابه‌التفاوت سهم بیمه‌شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (۷%) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین گردیده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می‌شود.

تبصره ۲- در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان‌خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آن‌ها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی‌باشد، پوشش بیمه‌ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان‌پذیر می‌باشد.

ج- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می‌گردد.

د- نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۷ برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه‌شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه‌های درآمدی معادل هفت درصد (۷%) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می‌گردد.

تبصره ۱- میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه‌شدگان موضوع بند (ب) و (د) مطابق آیین‌نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه ‌و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تهیه و به تصویب هیئت‌وزیران می‌رسد، تعیین خواهد شد.

تبصره ۲- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق گردیده‌اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.

تبصره ۳ - صد درصد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۷ برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق‌های بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین می‌گردد.

۱- حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.

۲- حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (۹/۲) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.

۳- شمول افراد تبعی درجه (۱) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

۴- ادامه پوشش بیمه‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

۵- حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۷، مبلغ چهارصد و چهل هزار (۰۰۰ر۴۴۰) ریال تعیین می‌گردد.

۶- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تامین می گردد.

۷- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تأمین حق بیمه بر اساس آیین‌نامه‌ای خواهد بود که به تصویب هیئت دولت می‌رسد.

تبصره - پوشش بیمه‌ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران) در صورت درخواست بیمه‌گذار مربوط بلامانع است.

هـ - این تصویب‌نامه از ابتدای فروردین سال ۱۳۹۷ لازم‌الاجرا است.